Experterna om Uppdrag Granskning och Hormonbehandling

Om SVT:s Uppdrag Granskning, ett program om bröstcancerrisken vid östrogenbehandling av kvinnor. Experterna kommenterar

I programmet antyddes att specialister och forskare gått läkemedelsindustrins ärenden och förskrivit hormonbehandling utan att ta närmare hänsyn till riskerna. Budskapet var att tusentals kvinnor kan ha blivit lurade att riskera sin hälsa.

Naturligtvis är det inte så, och av erfarenhet vet vi att den typen av svepande, summarisk journalistik väcker oro, ångest och ilska hos många kvinnor.

Vi vet att en nyanserad diskussion om för- och nackdelar med olika typer av medicinska behandlingar blir svårare att föra om forskningen och läkarkåren misstänkliggörs. Nu vill praktiskt verksamma läkare och forskare inom kvinnosjukvården i Sverige, och som följt utvecklingen under många år tydliggöra situationen.

För närvarande behandlas nära en miljon svenska kvinnor dagligen med östrogen och andra könshormoner i olika doseringar och regimer, som preventiv åtgärd eller i samband med hormonbehandling i övergångsåren. Den medicinska kunskapen inom dessa områden växer snabbt. Den har också avgörande betydelse för viktiga frågor om kvinnors hälsa. I Sverige finns i dag drygt en miljon kvinnor över 60 års ålder, och gruppen blir ännu större när den stora 40-talsgenerationen åldras under 2 000- talet.

Plus och minus

Liksom vid varje annan behandling måste för- och nackdelar med hormonbehandling och möjliga hälsovinster och risker vägas mot varandra.

Samtidigt som de positiva effekterna av östrogenbehandling för kvinnors hälsa och välbefinnande är många och vinsterna i livskvalitet ofta påtagliga, finns också en osäkerhet om sidoeffekter och risker, framförallt vid långtidsbehandling.

Östrogenbehandling mot olika klimakteriesymptom är i dag i forskarvärlden okontroversiellt.  Diskussionen gäller i stället balansen mellan nytta och risk vid långtidsbehandling för att förebygga framtida sjukdom hos kvinnor som i dag är besvärsfria. Borde alla kvinnor över 50 år ta hormoner för att leva längre och må bättre? Det var den frågan som den amerikanska jättestudien WHI, Womens Health Initiative, skulle ge svar på.

Studien startade sedan ett stort antal rapporter visat att östrogen ger positiva effekter främst på hjärt- kärlsystemet. Ur ett folkhälsoperspektiv har hjärt- kärlsjukdomarna en mycket stor tyngd. Den huvudsakliga dödorsaken bland kvinnor är just hjärt- kärlsjukdom. Om östrogenbehandling skulle kunna minska detta antal vore mycket vunnet.

I WHI -studien studerades flera möjligheter - enbart östrogen eller östrogen i kombination med gulkroppshormon, eller placebo, alltså verkningslösa piller.

28 000 kvinnor i åldrarna 50-79 deltog. Endast ett fåtal av dessa kvinnor hade klimakteriesymptom som numera är den fastställda indikationen för hormonbehandling.  Två tredjedelar av kvinnorna var över 65 år redan då studien startade. 30 procent av dessa hade behandlingskrävande fetma.

Så går inte hormonbehandling till i Sverige. Här startar behandlingen som regel i 50-årsåldern på grund av klimakteriebesvär. Även om en del kvinnor slentrianmässigt fortsätter att använda hormoner är det mycket få användare som är äldre än 70 år.

8 extra bröstcancerfall på 10.000 kvinnor

WHI- studien visar att östrogenbehandling inte är något enhetligt begrepp. I juli, 2002, efter drygt fem år, avbröts behandlingen av den grupp kvinnor som fått östrogen i kombination med gulkroppshormon dagligen. Det hade visat sig att riskerna var större än nyttan.  Drömmen om östrogen som ett slags vitaminpiller för ett långt och lyckligt liv hade fått sig en törn. Men omräknat i absoluta tal var riskerna totalt sett ändå mycket små. De motsvarade 7 extra fall av hjärtinfarkt, 8 slaganfall  och åtta extra fall av bröstcancer räknat på 10.000 kvinnor.

Samtidigt skyddades 6 kvinnor från cancer i tjock- och ändtarm och 5 kvinnor extra slapp höftledsfraktur.

En förebyggande behandling avsedd att användas av alla friska, besvärsfria kvinnor utan några symptom måste förstås vara helt fri från biverkningar och ge tydliga, positiva hälsoeffekter. I WHI- studien fann man risk för sidoeffekter, men framförallt hos de kvinnor som påbörjade sin behandling 20 år efter menopausen och som i genomsnitt var 70 år gamla.

Effekter på bröstet

Våra bristande kunskaper om effekterna av könshormoner på det normala bröstet är det främsta skälet till osäkerheten om balansen mellan för- och nackdelar.

Vi vet att risken för bröstcancer, kvinnans vanligaste cancersjukdom, ökar vid hormonbehandling. Risken är sedan länge känd och påtalas i FASS och ingår i all patientinformation. Storleken av riskökningen diskuteras livligt. Lösryckta ur sitt sammanhang presenteras de så kallade relativa riskerna av epidemiologiska forskare som larmsiffror. Epidemiologisk forskning kan bidra till viktiga observationer och teorier om möjliga samband. Men verkligheten och de faktiska riskernas storlek kan bara bedömas genom patientnära forskning i kliniska studier.

Den engelska Million Women Study som publicerades i augusti 2003 och som presenterades i Uppdrag Granskning är en sådan studie.

Kvinnorna som gick på mammografi tillfrågades helt enkelt om de tagit hormoner. Författarna till studien diskuterar därefter i sin utvärdering huruvida 20 000 brittiska kvinnor drabbats av bröstcancer till följd av hormonbehandling. Felkällorna är många och studien har ifrågasatts av flera oberoende forskare. Alla kvinnor kommer inte till mammografi. Det är svårt att minnas när eller hur länge man tagit hormoner. Och vem minns byten av preparat? Allt detta är faktorer som kan inverka på risken för bröstcancer.

Risk i absoluta tal

Det är inte bara hormonbehandling som ger ökad bröstcancerrisk. Att föda sitt första barn sent, att dricka alkohol, att ha övervikt eller en teoretisk gymnasieutbildning är faktorer som ökar risken ungefär lika mycket som hormonbehandling. Om 20 000 brittiska kvinnor kan antas ha fått bröstcancer till följd av hormoner, så borde ca 50 000 ha fått bröstcancer till följd av alkoholkonsumtion.

Att beräkna risken för bröstcancer i absoluta tal är svårt, men den säkraste ledningen får man från WHI- studien tillsammans med den stora analys som utfördes i Oxford 1997.

Där beräknar man att det hos obehandlade kvinnor mellan 50-70 års ålder inträffar ungefär 45 fall av bröstcancer per 1 000 individer.

Om man hormonbehandlar 1 000 kvinnor under fem år beräknas det medföra 2 extra fall. Efter 10 respektive 15 års behandling beräknas 6 respektive 12 extra fall tillkomma.

Det finns inga data som talar för en total ökning av antalet cancerfall. Det förefaller handla om en omfördelning.

Den ökade risken för bröstcancer måste vägas mot en lika stor minskad risk för andra cancrar, till exempel i tjocktarm och livmoderslemhinna. Det är heller inte klarlagt om hormonbehandlingen framkallar ny cancer eller om den främst stimulerar tillväxt av redan befintliga tumörer som då upptäcks tidigare.

Skillnad mellan olika hormonpreparat

Mycket tyder på att det är skillnad mellan olika typer av hormonpreparat. I WHI- studien fann man att de kvinnor som behandlades enbart med östrogen snarare minskade risken under i genomsnitt 7 års behandling.  (enbart östrogen kan endast ges till kvinnor utan livmoder, reds anmärkning) Forskningen inriktas nu mot skillnader i olika preparat och doser för kvinnor med olika kroppskonstitution. En smal kvinna kanske ska ha en helt annan dos än sin knubbigare medsyster. Samtidigt pågår också ett intensivt arbete med att utveckla substanser som har östrogenets positiva effekt på klimakteriebesvär och skelett men som saknar oönskade bieffekter.

Av reportaget i Uppdrag Granskning  att döma förleds man att tro många kvinnor som använder sig av hormonbehandling drabbats av bröstcancer.

Så är inte fallet!

Kvinnor bör kunna använda hormonbehandling utan dåligt samvete och utan att vara skräckslaget rädda att drabbas. 

Liksom vid varje annan behandling måste för- och nackdelar noggrant vägas mot varandra.

Under årens lopp har kunskapsläget och nya forskningsresultat varit föremål för återkommande granskning, inte minst inom svenska SBU 1996 och 2002, av Läkemedelsverket 2000 och 2003/ 04 liksom inom Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologis arbetsgrupp för klimakteriebesvär. Den senaste stora utvärderingen och genomgången  kom från den amerikanska gynekologföreningen (ACOG) i oktober 2004.

Sammanfattningsvis kan man konstatera följande:

  • hormonbehandling vid klimakteriella symptom har en väldokumenterad positiv effekt som för många uppväger eventuella risker
  • Långtidsbehandling med östrogen kombinerat med gulkroppshormon med avsikt att förebygga sjukdom kan inte rekommenderas
  • Effekterna av tidigt insatt hormonbehandling kräver forskning och sådana projekt har påbörjats
  • Många kvinnoläkare i Sverige har bred kompetens angående hormonbehandling och ger nyanserad information till sina patienter.
  • Diskussionen om hormonbehandling måste föras i en miljö präglad av balans och helhetssyn och ett vetenskapligt kritiskt förhållningssätt.

Detta förtjänar behandlingsformen och framförallt förtjänar de tusen och åter tusentals kvinnor som behöver hjälp under en viktig period i livet detta!

 

Denna skrivelse är undertecknad av ett tjugotal gynekologer och specialister i Sverige, bland andra professor Britt Marie Landgren och specialist Gunilla Björk, medlemmar av 1,6 miljonerklubbens kärntrupp.

Blogg: Alexandra Charles

Alexandra Charles

STAN SJUDER AV LIV: Jag njuter av stadslivet under sensommaren när de flesta är tillbaka i staden efter semestrarna och det sjuder av liv igen. Nu är det kulturfestivaler, konserter och fullt med aktiviteter i hela... Läs mer »

Donera gärna!

PG: 120 89 08-2, BG: 5591-9484, Swish: 123-338 49 89